Una Safeguarding Adults Review (SAR) ha rilevato che un uomo autistico morto all’età di 53 anni “non è stato adeguatamente valutato” e “i suoi bisogni non sono stati soddisfatti” nei mesi precedenti la sua morte.
L’uomo, noto come SK, è morto dopo aver avuto un ictus, che secondo Karen Rees – una consulente indipendente di salvaguardia autrice del rapporto – “potrebbe essere stato dovuto a complicazioni dovute a grave negligenza personale”.
Sebbene ci sia stato un cambiamento “drammatico” nella presentazione dell’uomo tre mesi prima della sua morte, il sistema di salvaguardia non è stato attivato e non ci sono stati incontri multiagenzia fino a poco prima della morte di SK.
Rees ha affermato che ci sono state “carenze significative” nell’assistenza medica e infermieristica e ha osservato che “i segnali di allarme non sono stati presi in considerazione”.
Sono stati indirizzati ai servizi di salute mentale e di crisi, ma c’erano barriere all’accesso
SK, che era autistico e soffriva di evitamento patologico della domanda (PDA), viveva in una casa di cura residenziale dopo essere stato detenuto ai sensi della legge sulla salute mentale all’età di 44 anni. Ciò avvenne in seguito alla morte di suo padre che causò il deterioramento della sua salute mentale.
Per i 12 anni in cui SK ha vissuto in questa casa, si dice che abbia vissuto “in gran parte senza problemi”. Tuttavia, nei mesi precedenti la sua morte, la salute fisica e la cura di sé di SK peggiorarono rapidamente.
Rifiutava i farmaci, di cui aveva bisogno per gestire la sua malattia renale cronica e l’insufficienza cardiaca, ha smesso di mangiare e bere correttamente per 11 settimane e ha smesso di lavarsi e vestirsi.
Il personale della casa di cura ha tentato di ottenere supporto da un Mental Health Trust e ha chiesto aiuto al suo ambulatorio medico, ma SK non ha permesso ai medici di avvicinarsi a lui.
SK ha continuato a rifiutarsi di lavarsi o vestirsi. Rimase per lo più a letto nonostante fosse sporco di feci e si rifiutò di lasciare che il personale lo cambiasse. Nonostante ciò, il rinvio al team di supporto intensivo del Mental Health Trust è stato respinto.
Questo perché SK non soddisfaceva i loro criteri e perché in precedenza aveva presentato comportamenti di tipo autoabbandono. Tuttavia, il comitato di revisione ha riscontrato che questa volta c’erano elementi diversi, con comportamenti che diventavano molto più gravi e continuavano per un periodo più lungo.
L’ictus potrebbe essere dovuto a “complicazioni di grave negligenza personale”
Alla fine, l’NHS 111 ha comunicato alla casa di cura di SK che avrebbe avuto bisogno di cure in ospedale. È stata inviata un’ambulanza e lui è stato portato al pronto soccorso.
Solo a questo punto è stato presentato un rinvio di salvaguardia all’autorità locale con l’accordo di procedere ad una riunione strategica 12 giorni dopo la sua presentazione.
--Tuttavia, lo stesso giorno della riunione strategica, le condizioni di salute fisica di SK sono peggiorate ed è stato ricoverato nel reparto di terapia intensiva.
Una TAC ha mostrato che aveva avuto un ictus e SK è morto quattro giorni dopo. TSAB ha affermato che l’ictus “potrebbe essere stato dovuto a complicazioni dovute a grave negligenza personale”.
La lente di protezione avrebbe dovuto essere implementata prima
Sebbene esistessero esempi di buone pratiche, la SAR ha riscontrato una significativa mancanza di formazione e non tutti i professionisti che si prendevano cura di SK avevano una buona comprensione dell’autismo o dell’evitamento patologico della domanda (PDA).
Inoltre, non c’era “nessuna prova” che i requisiti legali stabiliti nell’Autism Act fossero in vigore a livello locale dove SK viveva o dove era in ospedale. L’ente ospedaliero aveva aggiunto un flag al proprio sistema ma non sembrava tradursi in alcun servizio.
SK aveva anche un passaporto “This is Me” che fornisce informazioni su una persona autistica, con difficoltà di apprendimento o demenza, ma questo non è stato portato in ospedale quando SK è stato ricoverato o utilizzato dai professionisti in visita come avrebbe potuto essere.
I professionisti che hanno esaminato il caso di SK hanno affermato che si sarebbe dovuto utilizzare una lente di protezione poiché ciò avrebbe portato esperti indipendenti nella protezione e possibilmente nell’autismo che avrebbero potuto avere una visione più obiettiva.
I bisogni non sono stati soddisfatti
Nel complesso, il rapporto concludeva che i professionisti che si prendevano cura di SK alla fine “hanno faticato a capire” perché la SK è peggiorata così rapidamente e sono stati “incapaci di trovare soluzioni e migliorare le sue circostanze”.
Rees ha affermato che il sistema che avrebbe dovuto proteggere SK “non ha funzionato in modo efficace” nonostante l’impegno nazionale per migliorare i risultati per le persone autistiche.
“Il sistema di salvaguardia non è stato attivato nonostante la presentazione di SK e quindi non ci sono stati incontri multiagenzia fino a poco prima della morte di SK.
“Ciò significava che non vi era alcuna condivisione delle competenze e nessuna collaborazione per condividere le informazioni, il che alla fine ha portato SK a non essere adeguatamente valutato e i suoi bisogni non sono stati soddisfatti fino alla sua morte”, conclude.
L’autore ha incontrato il membro della famiglia al termine del rapporto, che ha accolto con favore i risultati e sperava che le raccomandazioni venissero portate avanti per apportare modifiche alle persone con autismo che ricevono i servizi.
