Questa trascrizione è stata modificata per chiarezza.
Andrew N. Wilner, medico: Benvenuti in Medscape. Sono il dottor Andrew Wilner. Oggi ho il piacere di parlare con il dottor Lucas Elijovich. Lucas è un mio collega ed è anche uno specialista in terapia intensiva e direttore del reparto di terapia neurocritica presso l’Health Science Center (UTHSC) dell’Università del Tennessee, dove lavoriamo entrambi. Benvenuto, Luca.
Lucas Elijovich, medico: Grazie, Andrea. È un piacere stare con te. Apprezzo l’invito di Medscape a parlare dell’aggiornamento sui criteri e sulle linee guida per la morte cerebrale.
Definire la morte e salvare vite umane
Wilner: Come medico di terapia neurocritica, ho pensato che la versione aggiornata delle linee guida sulla morte cerebrale fosse molto pertinente per te e i tuoi colleghi. Ho pensato che valesse la pena discuterne. Ricordo che l’ultimo aggiornamento risale al 2010, quando decisero che l’aggiornamento precedente era accettabile.
Volevo parlare di questo ultimo aggiornamento 2023 delle linee guida sulla morte cerebrale. So che hai avuto la possibilità di guardarlo. Come lo utilizzerai nel tuo lavoro quotidiano?
Elijovich: Innanzitutto, fa parte del lavoro quotidiano di un neurointensivista. Penso che tutti i neurointensivisti, e in realtà tutti i medici di terapia intensiva, debbano rivederlo. Non è cambiato molto dall’ultima versione, ma ci sono alcuni aspetti di cui parleremo oggi.
L’altra cosa che direi è che si tratta di uno sguardo molto rigoroso a queste linee guida e di una loro rivalutazione. C’è un consenso di specialisti, che vanno dai neurochirurghi, neurologi e medici di terapia intensiva ai radiologi e pediatri.
Uno degli obiettivi principali di questa nuova linea guida era quello di unire insieme le linee guida pediatriche e quelle per adulti, il che ritengo abbia senso in modo da non dover cercare in più posti. Quando hai a che fare con adolescenti, che potrebbero colmare alcune di queste situazioni cliniche, è bene avere tutte le informazioni in un unico posto. Mi ha fatto piacere vederlo.
La metodologia era un consenso Delphi modificato per elaborare raccomandazioni e revisioni. Non entreremo in questa metodologia, ma puoi cercarla. Penso che sia molto rigoroso ed è chiaramente multidisciplinare. Penso che sia molto ben fatto.
Wilner: Per mettere queste linee guida in prospettiva, come medico di terapia neurocritica, quanto spesso in una settimana dovresti applicare queste linee guida sulla morte cerebrale? Quante volte in un mese? Quanto sono necessari?
Elijovich: Sono vitali per ciò che facciamo, soprattutto. Non sono solo vitali per il singolo paziente; sono vitali per la comunità. Una delle cose che accadono quando i pazienti muoiono – e succede a tutti noi – è che alcuni di noi sono donatori di organi, e alcuni di noi non sanno che vogliamo essere donatori di organi, ma le nostre famiglie vogliono che lo siamo. Determinare la morte cerebrale è molto importante in questo processo. È vitale per questo processo.
Per quanto riguarda la tua prima domanda, questo accade ogni giorno nel reparto di terapia neurocritica. Ero in servizio 2 settimane fa e sfortunatamente lo facevamo quasi ogni giorno. A volte, ciò si traduce in un guadagno nella vita di più persone e nel salvataggio di vite umane. Come collega, una delle cose più trasformative che mi sono successe quando ero all’UCSF è stata che la rete di donatori di organi in California ci avrebbe inviato lettere se fossimo stati coinvolti nella cura di qualcuno che ha donato e ci avrebbe detto che avevamo salvato vite umane. Questi criteri non solo ci aiutano a definire la morte, ma ci aiutano a salvare vite umane.
Wilner: È un modo formale su cui tutti sono d’accordo per dire che questo paziente è clinicamente morto, non si risveglierà e che è accettabile procedere con il prelievo di organi?
Elijovich: Non si tratta sempre di reperire organi. A volte, si tratta semplicemente di essere in grado di fornire una prognosi reale e lasciare che le famiglie inizino il processo di elaborazione del lutto e sappiano cosa è realmente accaduto. Questo è altrettanto, se non di più, importante.
Questo è il nostro primo dovere, e una delle cose di cui parla questa linea guida è che è dovere di un medico di terapia intensiva o di terapia neurocritica determinare l’entità della lesione e quando la morte cerebrale – o morte secondo criteri neurologici, come discusso in questo documento — si sospetta che definisca questo e che non sia necessario il consenso. Fa parte della normale assistenza medica identificare la morte in base a criteri neurologici o alla morte cerebrale.
L’EEG non è più necessario
Wilner: Ai vecchi tempi, usavamo l’EEG come un modo per dire che il paziente è cerebralmente morto. Le nuove linee guida lo hanno eliminato. Cosa ne pensi?
Elijovich: Penso che sia ragionevole per diversi motivi. Innanzitutto, abbiamo modi migliori per eseguire i cosiddetti test accessori rispetto all’EEG. Una ragione scientifica è che la morte secondo criteri neurologici è definita dalla perdita di coscienza, prima per aver riconosciuto una lesione neurologica catastrofica, poi per l’assenza di riflessi del tronco encefalico e per non aver iniziato la respirazione quando viene fornito uno stimolo adeguato.
L’EEG, come ben sapete e come sanno i neurologi, misura l’attività corticale, ma non misura la funzione del tronco encefalico. C’è preoccupazione nel chiamare qualcuno morto, o morte secondo criteri neurologici, quando in realtà non lo è. Potrebbero ancora avere un infortunio devastante. Esistono modi migliori per eseguire test ausiliari, compresi gli studi sul flusso sanguigno cerebrale, che non sono invasivi.
Wilner: Voglio dare seguito a questo. Le linee guida sono molto chiare sul fatto che gli studi accessori sono necessari solo se non è possibile completare l’esame clinico corretto, compreso il test dell’apnea.
Elijovich: Corretto.
Wilner: So che ci sono posti che abbreviano l’esame clinico e vanno direttamente a uno studio di flusso. Cosa ne pensi di questo?
Elijovich: Non è necessario. Penso che sia importante che tutti lo capiscano. Se puoi fare un esame neurologico e se non ci sono ostacoli al test della funzione corticale nel tronco encefalico, allora dovresti fare un test di apnea.
A Memphis, almeno, abbiamo pazienti che sono molto, molto malati con condizioni premorbose e non si tratta solo di una lesione cerebrale catastrofica. Quindi diventa difficile fare un test di apnea perché avranno instabilità emodinamica. Stanno già utilizzando più pressori e quindi temi che possano avere un arresto cardiaco durante il test di apnea.
Devi valutarlo. Le linee guida parlano di questo e di quando dovresti considerare un test accessorio. Se riesci a fare un esame clinico e un test di apnea, significa morte legale e medica o morte secondo criteri neurologici.
Niente di controverso
Wilner: Crede che queste linee guida verranno accettate a livello nazionale? C’è qualche motivo per opporsi?
Elijovich: Penso che lo faranno. Non c’è niente in loro che sia controverso. Hanno affrontato e discusso diversi argomenti che erano dei buchi e che forse bisognava affrontare o iniziare a pensare per renderli ancora, direi, più accettati.
Wilner: Un’ultima domanda. Le linee guida insistono sul fatto che per gli adulti è necessario un solo esame di morte cerebrale. Penso che con i bambini stiano ancora divagando un po’. Te ne servono ancora due, tanto per essere sicuro. Hanno detto che con un adulto puoi essere sicuro dopo un esame. Pensi che un esame sia sufficiente?
Elijovich: Io penso che sia. Penso che ciò che rende accettabile un esame sia comprendere le linee guida e comprendere le caselle che è necessario selezionare prima di eseguire l’esame clinico. Ci sono diversi esempi, come la temperatura terribilmente squilibrata o un paziente che mangia in ipotermia. Devi dare loro la giusta quantità di tempo per stare al caldo. La linea guida affronta questo problema. Allo stesso modo per i disturbi metabolici.
Una volta selezionate tutte queste caselle, un buon esame clinico e un test di apnea o un test accessorio sono sufficienti e lo sono da quando questo tipo di linee guida sono state messe in atto, credo, negli anni ’60, quando furono inizialmente pubblicati i criteri di Harvard.
Wilner: Lucas, voglio ringraziarti moltissimo per questa interessante discussione sulle nuove linee guida sulla morte cerebrale dell’American Academy of Neurology.
Elijovich: Grazie, Andrea. Ancora una volta, grazie a Medscape per avermi invitato. Penso che sia una linea guida importante. Come ho detto, l’enfasi che vorrei lasciare alle persone è che anche quando i pazienti hanno queste lesioni orribili, ci sono molte cose che un neurologo o un medico di terapia intensiva possono fare per loro, per le loro famiglie e per la comunità.
Wilner: Grazie mille.
